本書のテーマは、人間個人の注意力には限界があり、事故を防止するためには、集団・組織・機構・機械・環境などの整備で、人間の不完全さを補っていく必要があるというものだ。事故から学ぶことの大切さを訴える。真の事故原因がわかって、初めて効果的な対策が生まれるのだから。
2001年の初版であるが、内容は決して古くない。たしかに新著ならば、2005年４月25日に発生した、あのＪＲ西日本の福知山線列車事故への言及がなければならないだろうが。７章の構成。それぞれの分野の研究者が分担して執筆している。なかでも、医療事故、自己モニタリングとエラー、の２章に興味を引かれた。
【医療事故――組織安全学の創設】(山内隆久)
人間や組織の犯す犯罪には「エラー」と「ルール違反」があるという。横浜市大病院での手術患者の取り違え事故の報告(1999年)では、エラーやルール違反として次のような事項をあげている。
①エラー；手術室ホールの騒音で病棟看護婦の告げた患者名が手術室看護婦に十分に伝わらなかったかもしれない。②ルール違反；病棟看護婦と手術室看護婦とが患者を受け渡すとき、２人目の患者については名前を呼んだり、復唱したりすることを行わなかった。③ルールの欠如や不適切；執刀医は、患者の容態がカルテの記載と異なっていたにもかかわらず手術を続行した。
エラーを発生メカニズムの視点で考えると、認知科学者ノーマンによれば、ミステイクとスリップの２種類になる。ミステイクは「誤った目標の選択」。状況の把握が不適切なために不適切な目標を選んでしまう誤り。「患者を似た名前の別の患者と思いこんで薬を渡してしまった」など。実行者自身が発見するのは難しいエラー。
スリップは「目標に会わない行為」。不適切な行為を無意識に行う誤り。「手術中に手元が狂い臓器を損傷させた」など。起こったとたんに実行者が失敗したと気づくエラーだ。
事故予防には「エラー」と「違反」を区別し、それぞれを引き起こす条件を取り除く対策が必要である。
組織事故の発生メカニズムを説明するものとして、「スイスチーズ・モデル」が紹介されている。スタッフや機械が危険を発生させたとき、通常は階層的な防護(人や設備)でそれが事故になるのを防いでいる。しかしチーズの穴――防護が不十分な箇所がたまたま重なったところを、その危険がくぐり抜けて事故が生じるというものだ。
【自己モニタリングとエラー――認知心理学の立場より】(海保博之)
自己モニタリングとは「Plan-Do-See」のこと。プランをたてて実行しその結果をプランとの関係で評価する。目標管理を最適化するには、あまり具体的でもなく抽象的でもない「適度のレベル――基本レベルの目標を明示する」ことだという。
多くの概念は階層構造をなしているが、人とコミュニケーションするときには、その構造の真ん中あたりにある概念――基本レベル――をもっともよく使うらしい。「安全第一」ではあまりに抽象的。「速度30キロ以内」では具体的すぎる。「交通法規を遵守」というようなレベル(基本レベル)で目標を明示すると、目標の取り違えも防げるし、記憶の負荷もかからないので、具体的な行動のモニタリングができるという。
◆『ヒューマンエラーの心理学 ――医療・交通・原子力事故はなぜ起こるのか』 大山正・丸山康則編、麗澤大学出版会、平成13(2001)年２月刊